Del 3 al 6 de novembre es va celebrar el IV Congrés de la FESNAD. Finalment va haver de fer-se en format virtual, com gairebé tot ara. I ens hem adonat que som capaços de fer-ho, d’adaptar-nos al món online molt més ràpid del que alguns pensaven, però desitgem amb moltíssimes ganes tornar a trobar-nos, en aquest cas sense pantalles, trepitjant la moqueta que ens porta als stands, parlar amb companys que fa temps no veiem, prendre alguna cosa entre ponències, buscar un moment de descans i passejar per passadissos interminables.

He volgut realitzar un resum de la nostra sessió “Intolerància a la Histamina, dels indicis a l’evidència” per totes aquelles persones que no van poder disfrutar-la en directe. Va ser molt enriquidora, ja que som un grup de 5 investigadores (amb moltíssima gent darrere) que estudiem i tractem un tema apassionant des de diferents punts de vista, tots ells indispensables. D’una banda els assistents van tenir el plaer d’escoltar la veu de la teoria i la ciència de la mà de la Dra. Carmen Vidal i la Dra. Mariluz Latorre, totes dues professores de la Universitat de Barcelona (UB). La Dra. Vidal a més a més és Catedràtica de Nutrició i Bromatologia a la UB. D’altra banda, es va tractar la implicació genètica en aquest trastorn metabòlic, de la mà de la Dra. Eva Ruiz, Directora Tècnica de Genyca. Finalment es va tractar la part clínica, que sempre genera més debat, ja que conviu amb l’evidència empírica. D’una banda amb la Dra. Isabel Ojeda, al·lergòloga i Directora de la Clínica Ojeda i de l’altra amb mi, Adriana Duelo, nutricionista clínica i Directora del centre de nutrició AD Dietistas.

HISTAMINA ALIMENTÀRIA: De la Intoxicació a la Intolerància a la Histamina

Ponent: Dra. Carmen Vidal 

Va ser una introducció molt clara i concisa del que és la histamina, quines són les seves funcions fisiològiques i com es forma en els aliments, principalment per acció bacteriana. Així, els aliments susceptibles de presentar histamina són els que microbiològicament estan alterats o són productes fermentats.

Va parlar també de la intoxicació histamínica i va compartir dades de l’EFSA, en les quals s’indiquen el nombre de brots a l’any, sempre per sota de 50, però que provoquen més de 150 casos anuals. “Més del 90% dels brots es deuen al consum de peix i derivats”, segons la Dra. Vidal. Tant en una intoxicació com en una intolerància a la histamina es parla de la mateixa molècula, però les causes dels seus efectes són totalment diferents. En el primer cas és una sobreexposició a la histamina i en el segon és una dificultat per metabolitzar petites o moderades quantitats d’histamina per part de l’enzim Diamino Oxidasa (DAO), conegut com a dèficit de DAO.

Després va aportar dades sobre en quin punt estem a nivell científic i és que el 80% dels estudis publicats sobre la intolerància a la histamina i/o dèficit de DAO se situen entre el 2010 i el 2020. Això vol dir que hi ha interès i molt.

Es va parlar de la simptomatologia  causada per aquest excés d’histamina degut a un dèficit de DAO i aquest quadre de l’esquerra ho resumeix molt bé.

En un anàlisis retrospectiu de 133 pacients amb dèficit de DAO plasmàtica es va concloure que el 97% dels casos tenien 3 o més símptomes relacionats amb l’excés d’histamina. Aquesta dada la podem corroborar amb la nostra experiència clínica.

També es va tractar l’origen del dèficit de DAO. Com sabem pot ser degut a 4 grans causes, sent una d’elles la més representativa, la genètica. Que més avall detallaré gràcies a la Dra. Eva Ruiz. Així doncs, tindríem:

– La genètica
– Les malalties inflamatòries intestinals
– El consum d’alguns fàrmacs
– La microbiota intestinal, com resultat d’una disbiosis

Hi hauria altres causes que m’agradaria afegir com són el consum de begudes alcohòliques, algunes intervencions quirúrgiques a nivell intestinal i la menstruació.

La Dra. Vidal també va abordar quin és el tractament més adequat basat en l’evidència científica actual, que després detallaré a la part de clínica. Va recordar que després d’un bon diagnòstic cal un bon abordatge i aquest passa per una dieta baixa en histamina (DBH) i/o suplementació amb enzim DAO d’origen animal (Novel Food des del 2018).

Finalment va parlar de diferents treballs de recerca que s’estan duent a terme des del nostre grup d’Amines i Poliamines Bioactives en els Aliments de la Universitat de Barcelona. Alguns d’ells són:

1. Noves fonts d’enzim DAO a partir de bacteris probiòtics i llegums. És prometedor i segur que s’aconseguiran bons resultats. Fins ara no hi ha cap suplement d’origen vegetal que garanteixi seguretat i activitat enzimàtica en el moment desitjat.
2. Microbiota en persones que tinguin dèficit de DAO. Una disbiosis intestinal pot generar un excés d’histamina? Pot el seguiment d’una DBH modificar la microbiota intestinal?
3. Estudis clínics sobre l’abordatge terapèutic del dèficit de DAO i la intolerància a la histamina mitjançant DBH i suplementació DAO.

HISTAMINA I ALTRES AMINES BIÒGENES EN ALIMENTS: Dificultat per fer dietes baixes en histamina

Ponent: Dra. Mariluz Latorre 

Va començar la seva ponència dient que no existeix un nivell d’histamina consensuat a partir del qual un aliment es consideri baix en histamina. També va dir que no és obligatori indicar la presència d’histamina a  l’etiquetatge dels aliments. Comencem bé, no?

Aquestes són algunes dificultats que tenim els dietistes-nutricionistes a l’hora d’elaborar dietes baixes en histamina. Perquè les taules d’aliments publicades en relació als seus nivells d’histamina són poc precises. Si comparem dues llaunes de tonyina pot ser que en una s’hagin trobat nivells “0” d’histamina i en una altra nivells disparats, possiblement per una mala higiene en la cadena de manipulació alimentària. Però per responsabilitat i com a mètode preventiu, no es recomana consumir llaunes de tonyina.

Com es genera la histamina en els aliments? Alguns estan alterats microbiològicament, altres tenen histamina de forma natural, com els espinacs, i altres estan fermentats.

A part de restringir la histamina de la dieta també s’han de tenir en compte altres amines. A consulta sempre intentem explicar les diferències entre elles i el motiu pel qual eliminem tants aliments en una 1a fase de dieta. Aquestes altres amines es coneixen sota el nom de Putrescina i Cadaverina. Molt bonics no són i podem imaginar-nos d’on vénen els seus noms… Alguns d’aquests aliments són els cítrics, el plàtan o els fruits secs. La presència de putrescina i cadaverina exerceix un efecte inhibitori in vitro de la degradació de la histamina per l’enzim DAO, especialment quan aquestes estan en concentracions més altes.

La Dra. Latorre conclou amb una petició: declarar la presència o absència d’histamina i altres amines en l’etiquetatge dels aliments, per així ajudar les persones que han de seguir dietes baixes en histamina.

Arribarà algun dia?

POLIMORFISMES GENÈTICS de la DAO: efectes sobre la seva activitat enzimàtica

Ponent: Dra. Eva Ruiz 

El meravellós món de la genètica… La Dra. Ruiz va començar mostrant el gen que codifica l’enzim DAO per complet. Hi ha 85 SNP (single nucleotide Polymorphism) i en els tests per conèixer si l’origen del dèficit de DAO és genètic se’n miren 4, els més relacionats amb una baixa activitat de Diamino Oxidasa (Article detallat).

La Dra. Ruiz va compartir amb tots els assistents un treball que van elaborar en col·laboració amb la Clínica Ojeda i nosaltres, AD Dietistas, on es va voler establir a 78 homes amb simptomatologia associada al dèficit de DAO la relació entre el genotip per p.Thr16Met, p.Ser332Phe i p.His645Asp, i la seva activitat DAO en plasma. També determinar si els símptomes associats a histaminosis eren més freqüents amb alguna de les variants SNP analitzades del gen AOC1.

Finalment es va concloure que:

• Els pacients amb un quadre clínic associat a un excés d’histamina presenten una activitat enzimàtica DAO en plasma reduïda (<12,54 U/ml).
• Les variants p.T16M i p.S332F pel gen AOC1 redueixen significativament l’activitat DAO.
• Els pacients que presenten un empitjorament en els seus símptomes després de la ingesta de fàrmacs de tipus AINE o aliments rics en histamina, presenten un major número de SNPs en el gen AOC1.

INTOLERÀNCIA A LA HISTAMINA: La visió de l’al·lergòleg

Ponent: Dra. Isabel Ojeda

Si tens dermatitis, rinitis o algun símptoma relacionat amb el món de les al·lèrgies segur que hauràs anat alguna vegada a l’al·lergòleg. I fins fa ben poc, si les proves sortien totes bé, t’enviaven a casa. “Sembla que no té al·lèrgies, no podem ajudar-lo”.

Gràcies a la investigació i a al·lergòlegs actualitzats com la Dra. Ojeda hi ha un pla B per aquests casos. Avaluar un altre possible origen a aquests símptomes semblants als d’una al·lèrgia: un excés d’histamina per dèficit de DAO.

La doctora ens va explicar quines són les principals funcions de la histamina endògena i com treballa a través dels seus quatre receptors (H1, H2, H3 i H4), que tenen diferents localitzacions repartides per l’organisme:

– H1: pell, vasos sanguinis, cor, múscul llis uterí, múscul llis bronquial.
– H2: cèl·lules gàstriques, múscul llis vascular, cervell, adipòcits, cèl·lules immunològiques.
– H3: cervell (neurones histaminèrgiques); eosinòfils, cèl·lules dendrítiques, monòcits.
– H4: medul·la òssia, eosinòfils, linfos T, basòfils, monòcits, mastòcits.

D’aquí la complexitat a l’hora de trobar una relació entre la causa i la diversitat  de simptomatologia que pot generar una acumulació d’histamina. L’aparició sense control de diferents símptomes ve d’un desequilibri entre la histamina acumulada i la capacitat de degradar-la.

Per un altre costat, la Dra. Ojeda també ens va parlar de situacions o patologies que generen un excés d’histamina a part del dèficit de DAO. Les tres primeres serien les més habituals en una consulta d’al·lergologia:

• Al·lèrgia
• Mastocitosis
• Síndrome d’activació mastocitaria (SAM)
• Policitemia vera
• Tumors neuroendocrins
• Escombroidosis (intoxicació per ingesta de peixos en mal estat)
• SIBO o Disbiosis (presencia de bacteris presència de bacteris productors d’histamina en l’intestí prim en una concentració> 10⁵ bacteris coliformes/ml o bé un desequilibri qualitatiu o quantitatiu de la microbiota intestinal, de la seva activitat metabòlica i la seva distribució a l’intestí).

La microbiota pot jugar un paper important en l’excés d’histamina endògena i es comença a estudiar ara la seva relació amb un possible excés d’histamina. Només existeix un estudi publicat sobre això del 2018 i com comentava la Dra. Vidal en la seva ponència inaugural, s’està treballant en això des del nostre grup de recerca de la Universitat de Barcelona.

Va compartir diferents estudis d’interès i un d’ells publicat l’any 2019 (Advances in Dermatology and Allergology), on avaluaven a 53 subjectes, concloïa que els pacients amb al·lèrgia IgE mediada tenien més probabilitat de tenir baixos nivells d’activitat DAO.

Reflexions de la Dra. Ojeda:

1. Que les alteracions en el metabolisme de la histamina poden produir símptomes molt variables i que s’haurien de valorar com a possible causa en aquells pacients amb clínica suggestiva d’al·lèrgia, però amb estudi al·lergològic negatiu.  
2. Que el dèficit de DAO pot ser una causa/factor facilitador de reaccions en pacients al·lèrgics a aliments.
3. Que pot coexistir més d’un mecanisme histaminèrgic en un mateix pacient. (Molt cert, ja que a consulta trobem pacients que, a part de tenir un dèficit de DAO, pateixen al·lèrgies i/o SIBO).
4. Que el tractament varia segons el mecanisme subjacent de l’alteració de la via histaminèrgica. I jo afegeixo que per això és vital anar a un bon professional i evitar l’autodiagnòstic i l’automedicació.

ABORDATGE DIETÈTIC de la Intolerància a la Histamina per dèficit de DAO

Ponent: Adriana Duelo

Finalment vaig tenir el plaer de tancar la sessió parlant sobre el tractament dietètic i nutricional que apliquem a consulta. Sabem que hi ha moltíssims aliments rics en histamina, en altres amines o inclús que alliberen histamina endògena. Aleshores . . . Resulta molt difícil seguir una dieta baixa en histamina?

M’agradaria donar-li veu a tots els pacients que venen a AD Dietistas, però m’atreveixo a dir que tot i que a l’inici pot ser complicat, ho és menys del que sembla. És imprescindible posar-ho fàcil al pacient, és a dir, dissenyar pautes nutricionals personalitzades per generar adherència. Com dietista-nutricionista la meva obligació és educar, explicar en tot moment perquè treballem d’aquesta manera i no d’una altra. Al pacient li donem els recursos necessaris perquè un dia, quan estigui bé, sàpiga continuar el tractament de forma totalment autònoma.

Quan la sospita del diagnòstic del dèficit de DAO es confirma apliquem una dieta baixa en histamina de primera fase, la més estricta de totes, i que dura entre 4 i 8 setmanes. En aquesta primera fase suplementem la dieta amb enzim DAO 20 minuts abans de l’esmorzar, dinar i sopar. La font ha de ser d’origen animal, que fins a dia d’avui és la més segura i activa del mercat. Els estudis científics publicats únicament han utilitzat extractes de ronyó de porc com a font d’enzim DAO i en un futur segur que veurem altres fonts d’aquest enzim.

És important que el seguiment es faci amb un dietista-nutricionista, ja que sinó és fàcil caure en dietes desequilibrades i amb mancances. Els nutrients que solen ser més deficitaris en dietes massa estrictes són:

1. Calci
2. Omega 3
3. Vitamina D
4. Ferro
5. Vitamina C

La segona fase de dieta baixa en histamina pot durar de 2 a 6 mesos, tot i que hi ha casos que poden durar fins i tot més temps. Dependrà sobretot de l’origen del dèficit de DAO (genètic o adquirit) i del tipus de fàrmacs que s’estiguin prenent. En aquesta fase introduïm aliments interessants nutricionalment o que hem pactat prèviament amb el pacient. Valorem quina quantitat i freqüència és l’adequada en cada cas. Finalment quan els símptomes ja estan molt ben controlats entrem en tercera i última fase.

Per concloure la meva ponència vaig acabar compartint els resultats d’un estudi retrospectiu que vam fer a 365 pacients. Vam avaluar la seva evolució durant 3 mesos de seguiment amb dieta baixa en histamina i suplementació DAO. Vam poder veure que hi va haver una millora significativa entre el 75 i el 98% dels símptomes avaluats (trastorns neurològics, digestius, dermatològics i respiratoris):

1. 8 de cada 10 pacients van ser dones.
2. Els trastorns funcionals digestius van ser els més predominants (90,14%), seguits pels dermatològics (61,64%), neurològics (58,08%) i respiratoris (42,19%).
3. Els pacients amb migranya van ser els que van millorar de forma més significativa (98,1%). De tots ells el 34,9% van deixar de tenir migranya i la resta van reduir el número d’episodis, el número d’hores de les crisis i la intensitat del dolor.

---